*INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS*

Introducción:

Durante el encuentro diario con los pacientes, el médico se enfrenta con multitud de interrogantes, a los cuales debe encontrar repuesta. Habitualmente la solución es hacer uso de la experiencia y del conocimiento médico acumulado, bien de forma personal o consultando a un colega más experto. En el caso de que no sea suficiente, se remite a libros de texto o lee una revisión reciente publicada en una revista médica.
Sin embargo esta aproximación clásica, aunque todavía muy practicada, no es adecuada. Generalizar a partir de la experiencia no sistematizada, propia o ajena, y obtenida con un número limitado de casos, puede resultar peligroso e inducir con frecuencia a errores. Los libros de texto están a menudo desfasados y, al igual que las revisiones narrativas publicadas en revistas médicas, son con frecuencia ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos.
La comprobación de la existencia de variaciones inaceptables en la práctica médica y que sólo una minoría de las intervenciones médicas de uso diario estaban apoyadas en estudios científicos fiables, llevó a un grupo de médicos radicados en la Universidad de McMaster a iniciar un nuevo movimiento dentro de la enseñanza y práctica de la medicina, que denominaron "Evidence Based Medicine"
Aunque el concepto o idea no es nuevo, este acontecimiento surge ligado a la introducción la estadística y el método epidemiológico en la práctica médica, el desarrollo de herramientas que permiten la revisión sistemática de la bibliografía y la adopción de la evaluación crítica de la literatura científica, como forma de graduar su utilidad y validez.
La medicina basada en pruebas, que no en la evidencia - en español la palabra evidencia no tiene el significado de prueba o indicio, que tiene la "evidence" inglesa-, es la manera de abordar los problemas clínicos, utilizando para solucionar éstos los resultados originados en la investigación científica. En palabras de sus precursores "es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes".
En la práctica médica habitual se siguen medidas introducidas de modo empírico y que se aceptan sin crítica aparente. Lo que pretende la medicina basada en pruebas, es que esta práctica se adecúe a la investigación clínica disponible de modo que, una vez localizada y evaluada por el médico, sea aplicada para mejorar el cuidado de sus pacientes y su propia práctica.

¿Cómo se practica la Medicina Basada en Pruebas?

La práctica de la Medicina Basada en Pruebas requiere cuatro pasos consecutivos:

1.- Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente
Consiste en convertir las necesidades de información que surgen durante el encuentro clínico en una pregunta, simple y claramente definida, que nos permita encontrar los documentos que satisfagan nuestro interrogante.

2.- Localizar las pruebas disponibles en la literatura
La búsqueda de la literatura relevante a la pregunta se realiza en bases de datos bibliográficas, de las cuales la más utilizada y conocida es MEDLINE. Hoy en día es fácil acceder a esta base de datos en formato CD-ROM. Las destreza necesaria para su uso se puede adquirir con un breve entrenamiento o recurriendo a los servicios de un bibliotecario especializado. Con la ayuda de estrategias de búsqueda diseñadas y validadas por especialistas, la recuperación de artículos relevantes sobre tratamiento, pronóstico, etiología y diagnóstico en esta base de datos, es relativamente rápida y sencilla.
Otras fuentes como la revista Bandolier , secciones de revistas como las POEMS" del Journal of Family Practice o revistas de resúmenes como el ACP Journal Club, Evidence Based Medicine y Evidence-Based Practice seleccionan y resumen, con los criterios de la medicina basada en pruebas, lo mejor de lo publicado relacionado con la medicina clínica. Con la denominación de Best-Evidence, está disponible en formato electrónico la colección completa y conjunta de las dos primeras revistas.
La Colaboración Cochrane publica una base de datos de revisiones sistemáticas, sobre muchos aspectos de la práctica médica. Asimismo se están desarrollando en varios países guías de práctica clínica, rigurosas y basadas en pruebas, y a algunas de ellas se puede acceder a través de Internet.

3.- Evaluación crítica de las pruebas
El tercer paso es evaluar los documentos encontrados para determinar su validez (cercanía a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clínica)
A pesar de la gran proliferación de la literatura médica, pocos son los artículos relevantes o que presentan una metodología rigurosa. Estimar críticamente la validez y utilidad de los resultados descritos, es una tarea que debe realizarse cuando se quieren aplicar éstos a la práctica. Aunque los conocimientos necesarios para esta valoración no son parte habitual de la formación del médico, éstos se pueden adquirir a través de cursos y seminarios, sin necesidad de un gran respaldo en epidemiología o estadística. Excelentes guías de usuarios para la lectura crítica de la bibliografía, son las publicadas en la revista JAMA. La lectura de libros como los reseñados en la bibliografía recomendada, junto a una práctica continuada de esta aproximación crítica, permite desarrollar en poco tiempo la competencia necesaria para evaluar las diferentes clases de artículos. Aunque se tiende a clasificar la investigación según su calidad, situando en primer lugar los ensayos clínicos aleatorizados y los metanálisis, éstos no están siempre disponibles, por otro lado y dependiendo de nuestra demanda, el diseño del estudio requerido puede ser diferente. Para el médico de atención primaria son especialmente útiles las revisiones sistemáticas, metanálisis y guías de práctica clínica de calidad, ya que nos evitan la tarea de recolectar toda la literatura relevante.

4.- Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica
Trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la modificación de actuación en subsiguientes consultas, es el último paso. Este ejercicio debe ir acompañado de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, así como contemplar la expectativas y preferencias del paciente.
Límite y críticas a la Medicina basada en pruebas
A pesar de su indudable éxito en los últimos años, el movimiento basado en las pruebas no ha estado exento de críticas, muchas derivadas de aquellos que se resisten a abandonar una aproximación tradicional de la Medicina. Algunos médicos e instituciones sienten que es una innovación peligrosa que limita su autonomía. La ven como una amenaza a su ejercicio profesional y piensan que, en el fondo, no es más que una iniciativa al servicio de los que pretenden reducir el gasto sanitario o rebajar la autoridad de los que siempre han detentado la jerarquía científica.
Estas críticas han sido respondidas en su mayor parte, pero no ocultan que este recurso sigue presentando algunas limitaciones. El profesional debe sustituir, en aras de una mayor pertinencia y validez, unas fuentes de información fáciles de obtener, por otras que impliquen búsquedas bibliográficas y valoración crítica, para las que no se le ha instruido. Requieren un esfuerzo y tiempo del que no se dispone habitualmente, ademas de una inversión en formación e infraestructuras de tecnología de la información, que nuestros empleadores no creen necesario proporcionar.
Pero el principal obstáculo es que no siempre, y especialmente en atención primaria, la literatura médica tiene las repuestas para las decisiones que se deben tomar en la práctica. El desarrollo de más y mejor investigación clínica y realizada en nuestro entorno, será sin duda la solución a este problema, sin olvidar que cuando un paciente acude a nuestra consulta, busca algo más que una respuesta científica a una cuestión clínica.

MBE - OBJETIVOS

Objetivos de la medicina basada en evidencias:

• Evaluación de la literatura médica: Debido al gran número y crecimiento exponencial de las publicaciones, además de su calidad, muchas veces perjudicada por fallas estadísticas y referencias inadecuadas, los resultados de determinado trabajo deben ser analizados, en relación con su validez, importancia y aplicación.
• Reducción del margen de error: Deriva de acciones fundamentales en evidencias externas, las cuales sufrieron análisis estadísticos depuradores. Los criterios clínico-epidemiológicos y los datos estadísticos contribuyen a fortalecer las evidencias externas.
• Sistematización de la educación continuada: Debido a la facilidad de acceso a las informaciones y los criterios utilizados para seleccionarlas, la actualización de los conocimientos es un proceso dinámico que tiene 3 requisitos básicos: el reconocimiento de la necesidad de informaciones, la obtención de las mismas y la determinación de su valor científico.
• Limitación del autoritarismo: En la enseñanza y en la práctica médica, además del estímulo a la iniciativa y la creatividad personal proporcionada por el ejercicio de la medicina basada en evidencias, la experiencia es válida cuando está sostenida en evidencias.
• Racionalización de los costos: La disminución de los errores y el aumento de la calidad asistencial son importantes factores en la reducción de los costos.
• Humanización de la relación médico-paciente: El exigir la formulación precisa del problema, lo cual requiere de un interrogatorio minucioso y un examen físico completo, determinando con exactitud todos los problemas del paciente incluidos los psicólogos, familiares y sociales, ayuda a la evaluación y tratamiento de todas las necesidades de salud del paciente, no sólo las biológicas.

Médicos se actualizan en Medicina basada en evidencia

Durante el mes de octubre y hasta el 10 de noviembre, un grupo significativo de médicos de la VII Región (cerca de 50) se están capacitando en el primer curso de Medicina basada en evidencias en la práctica clínica, que imparten la Escuela de Medicina de la Universidad Católica del Maule (UCM) y Laboratorio Saval.

El gran aporte de la práctica clínica a los permanentes avances en salud, en los últimos años, se ha debido al desarrollo de la Medicina basada en evidencia. Un concepto que, según sus precursores, es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Consiste en la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de ésta.

El director Escuela de Medicina de la UCM y coordinador del programa, Raúl Silva, explicó que “este curso está pensado para que efectivamente puedan asistir los médicos”, lo que justifica el horario, cada viernes de 12:00 a 15:00 horas, durante cinco semanas, en el Campus San Miguel de Talca.

“Este es un tema en boga para la ciencia médica, en los últimos años, que apunta al uso de la metodología de búsqueda de información que permite actualizar los conocimientos”, añadió, junto con enfatizar que “la ciencia y la tecnología han evolucionado mucho y muy rápido, de tal manera, que estar al tanto de la totalidad de publicaciones científicas es muy difícil”.

Es por ello que hoy, a través de la evidencia científica y publicada de los estudios que se están haciendo, y de acuerdo a un grado de rigor científico, entonces se realiza meta análisis y se obtienen las conclusiones.

Entre los contenidos del programa destacan las bases, conceptos y fundamentos metodológicos de la investigación clínica, la práctica de la medicina basada en evidencia, aplicación de la evidencia a la práctica clínica, evaluación de resultados y la proyección de este modelo de investigación y práctica clínicas.

El curso es dictado por Luis Alberto Lindermayer, especialista en el tema, quien ha participado como expositor en más 40 congresos médicos, en áreas como Medicina Basada en Evidencias, Análisis Crítico de la literatura, Guías de Práctica Clínica y otros. Anualmente desarrolla cursos, conferencias y talleres orientados a desarrollar habilidades a los profesionales del área de la salud.

De la ciencia pura a la evidencia médica

A inicios del Siglo XXI, la definición de Medicina Basada en Evidencias continúa su evolución, a partir de sus términos fundamentales como consciente, uso juicioso y mejor evidencia existente, los que han implicado mejorar hoy los estándares para todos aquellos profesionales de la salud que ejercen bajo este paradigma.

La medicina basada en evidencia no compite con las ciencias básicas, sino que depende de éstas y construye nuevas etapas de desarrollo a partir de ellas.

En este sentido, su principal impulsor en el mundo, el médico y epidemiólogo, David Sackett)- donde dirige un centro de enorme prestigio en epidemiología en la Universidad Mac Master de Ontario, Canadá. Sin embargo, convencido de la imposibilidad material que los médicos consigan estar al día de los cambios que se producen constantemente en la práctica médica, Sackett ha abanderado este movimiento logrando un lugar de honor en la forma de ejercer la medicina. Luego de ello, se estableció en Inglaterra, donde coordina el Centro de la Medicina Basada en Evidencia, de la Universidad de Oxford.

Ahora, para ser un buen médico no basta ya con tener una gran experiencia clínica ni con ser muy sensible y comprender muy bien a cada enfermo, sostiene Sackett, quien no cree que en medicina alguien pueda ser excelentísimo señor por antigüedad, como ha ocurrido durante muchos años en el Ejército. La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos.

Por otra parte, un médico que pretenda diagnosticar y tratar a su paciente con aquello que verdaderamente ha demostrado su valor necesita leer todos los días del año 19 artículos científicos. Algo que es claramente una utopía, afirma Sackett, ya que las encuestas sobre la capacidad de actualización de los profesionales sanitarios, han demostrado que es casi imposible conseguir una media de más de una hora a la semana de lectura entre ellos. Todos están siempre demasiado ocupados.

Sackett es optimista, y en su revista Evidence Based Medicine, el científico expresa que ya existen las condiciones para que los médicos revisen, de una forma crítica, la multitud de ensayos clínicos de calidad que se han venido realizando en medicina en los últimos años, y que de estas revisiones se saque suficiente evidencia científica como para permitir aconsejar el mejor procedimiento diagnóstico y la mejor opción terapéutica ante una patología determinada.

Esta publicación, desde su primera edición hace ya varios años, ha dado los pasos para que con posterioridad ya hayan aparecido ejemplares de Cardiología Basada en la Evidencia, Enfermería Basada en la Evidencia o Salud Mental Basada en la Evidencia, entre otras áreas de la salud.

En un futuro, más bien cercano, los médicos llevarán en el bolsillo pequeños computadores a los que consultarán permanentemente para saber cuáles son, basados en la evidencia científica, los mejores procedimientos diagnósticos, tratamientos o medidas preventivas que necesite el enfermo al que están atendiendo.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA, ALGO MAS QUE ESTREÑIMIENTO MEDICO.

Hace ya tiempo escuché a un colega y amigo darle un consejo higiénico a un enfermo que sufría estreñimiento pertinaz. Entre otras cosas le aconsejó beber abundante agua, tomar fibra y poner disciplina en los horarios de visitas al W.C. Al llegar a este punto, quedé estupefacto: “Ah, y no se le olvide, esto es importante, cuando vaya a evacuar levante la tapa de la taza, con eso será más fácil defecar”. Según me comentó después, apoyar las posaderas en la tapa de la taza hacía más antifisiológica la postura defecatoria. Si las nalgas asientan directamente sobre la fría porcelana de “Roca” se simula mejor la pose natural, aquélla que adoptan los que defecan a la intemperie, en campo abierto. La musculatura abdominal adquiere más potencia y se facilita el “acto cagatorio”, explicado -según él- por el hecho de estar menos elevado, más cercano al suelo, posición más parecida a la de “cuclillas”. Quedé anonadado y sin tiempo para la reacción. He de preguntarle a mi amigo y colega qué grado de evidencia tiene y en qué artículo médico ha leído tan ocurrente consejo. Mientras, imagino el estudio (de cohortes o doble ciego), en un brazo los pacientes que defecan apoyando sus nalgas sobre la tapa y, en el otro, los que lo hacen directamente sobre la fria porcelana. ¿Cómo se realizó el estudio, se hizo a través de una encuesta validada o, por el contrario, se utilizó un testigo explorador con máscara antigas para verificar las evacuaciones?. ¿Qué parámetros se midieron en el estudio para valorar los resultados: tiempo evacuatorio, tamaño, consistencia y forma del “chorizo”, grado de satisfacción post-acto?. En el ejercicio de la medicina utilizamos frecuentemente el consejo médico para intentar ayudar a nuestros enfermos, la mayor parte de las veces consejos no estudiados, no refrendados ni validados pero que son necesarios para imbuir en el enfermo impulsos “placebo”. Con el devenir de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) nos vamos quedando sin estas estrategias tan positivas en otros tiempos; quedamos, nunca mejor dicho “en evidencia”, sin saber qué decir, en un mutis sospechoso. Con la MBE estamos perdiendo el poder de la palabra, la autoridad y la magia ante nuestros enfermos. Probablemente este consejo de mi amigo y colega no tendrá nunca soporte científico pero, estoy seguro, habrá sido más eficaz que la mayor parte de los laxantes.

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Medicina Basada en Evidencias

La medicina basada en evidencias (MBE) es la utilización consciente, explícita y la previa evaluación de la mejor certeza científica, para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas. También el concepto puede ser aplicado a los propios pacientes, ya que con la difusión de los conocimientos a través de múltiples sistemas automatizados un paciente o una comunidad están hoy en condiciones de obtener conocimientos científicos que los ayuden a tomar decisiones sobre aspectos de su propia salud. Si sólo se tuviera en cuenta la experiencia profesional se perderían todos los avances que la ciencia nos ofrece día a día para mejorar la salud de las personas y las comunidades. Sin la experiencia profesional una excelente evidencia externa podría ser inaplicable o inapropiada para un paciente individual, o para grupos humanos de distintas características culturales, socioeconómicas o epidemiológicas. La medicina basada en evidencias tiene relación con la medicina basada en problemas ya que lo que se busca es la mejor certeza para resolver un problema, ya sea de un paciente individual, como de una comunidad o la administración de un servicio. Esta utilización puede ser realizada por múltiples agentes de salud: médicos, odontólogos, cirujanos, nutricionistas, cuando atienden pacientes individuales; los profesionales a cargo de un servicio de atención, cuando toman decisiones sobre uno o más pacientes de ese servicio; los administradores de un hospital cuando programan una determinada adquisición de insumos; o los responsables políticos de la salud de una comunidad cuando deciden una campaña de prevención de cualquier tipo. La práctica de la medicina basada en evidencias significa en cada oportunidad integrar la experiencia profesional de una persona o un equipo con la mejor evidencia externa disponible.