HISTORIA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

En las dos últimas décadas, el desarrollo de la denominada Medicina Basada en la Evidencia (MBE), supone un replanteamiento sociosanitario acerca de los conocimientos teórico-prácticos del médico, pasando del paradigma previo basado en el conocimiento fisio-patológico, la experiencia clínica no sistemática y la intuición -el arte de la Medicina-, al actual que sin desestimar lo anterior, pone énfasis en el análisis de las evidencias (pruebas) aportadas por la investigación -la ciencia del arte de la Medicina-.

Los antecedentes:

En 1972, Archie Cochrane (1909-1988), famoso epidemiólogo inglés publica “Effectiveness and eficiency; random reflections on the health services”, libro bastante influyente en el que argumentaba que los escasos recursos existentes en e cuidado de la salud podían ser eficientemente manejados, solo si conocíamos cuales tratamientos eran efectivos y cuales no lo eran.
A partir de 1980, en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de McMaster (Ontario, Canada) se publicaron un conjunto de trabajos acerca de cómo analizar correctamente la bibliografía médica cuando se está al cuidado de pacienti o se es responsable del mismo. En el fondo, se trata de una estrategia de análisis crítico de la literatura médica que implica el aprendizaje de los distintos diseños de investigación clínica, su pertinencia, validez y utilidad en cada caso o circunstancia, y la interpretación cabal de sus datos y resultados. David Sackett, uno de los más prestigiosos investigadores de este grupo, definía así a la MBE: “…el uso juicioso, consciente y explicito de la mejor evidencia científica en la toma de decisiones médicas para el cuidado de pacientes individuales”.
En general, afirma Sackett, “el conocimiento de los médicos comienza a deteriorarse en cuanto acaba su aprendizaje”. Los libros de texto, los artículos de revistas y los colegas
-principales fuentes de información para los médicos-, se quedan anticuados enseguida. “Yo creo que todos los médicos son conscientes de que no están al dia dice Sackett- y quiénes no piensen así, en realidad se engañan a sí mismos”.
El acceso actual a la actualización del conocimiento científico es bastante complejo, dado el elevadísimo número de revistas médicas especializadas, de libros, y de otros medios de información existentes. Anualmente se publican unas 25000 revistas biomédicas en el mundo, con unos 2-4 millones de artículos.
Aproximadamente se habrían de leer unos 17 artículos cada uno de los 365 días del año, para llegar a la conclusión de que el 95% de ellos no pueden ser considerados información científica relevante. Muchos médicos, pues, no sabemos reconocer qué publicaciones proporcionan resultados fiables y cuáles se pueden ignorar. El acceso a todas ellas es imposible para el médico como individuo. Un ejemplo, la Medicina General; el equipo de Sackett llegó a la conclusión de que “tan solo valía la pena leer 10 artículos al mes, de un fondo de entre 250 y 300 artículos”.
En 1995, se inaugura en Oxford el Centro de Medicina Basada en la Evidencia dirigido por este investigador, así como la Cochrane Database of Systematic Reviews, en la que se extraen las conclusiones sobre los tratamientos que son eficaces y los que no, conforme a las pruebas aleatorias de que se disponga. Las reseñas al respecto las elabora la Cochrane Collaboration, red formada por miles de científicos, médicos, epidemiólogos, etc a nivel mundial.
En el día a día con el paciente, los médicos nos enfrentamos a multitud de interrogantes a los que dar cumplida respuesta. Antes del auge de la MBE, generalmente se seguían medidas introducidas de forma empírica, y aceptadas sin crítica aparente. La MBE defiende que la práctica médica se adecue a la investigación médica disponible de modo que, una vez localizada y evaluada por el médico, sea aplicada para mejorar su práctica y, con ello, también mejore el cuidado de sus pacientes.

Como hacerlo:

En la práctica, el ejercicio de la MBE consiste en cuatro pasos:
1.- Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente (¿Cuál es el mejor analgésico para un dolor concreto en un paciente determinado?).
2.- Localizar de forma exhaustiva las evidencias o pruebas disponibles en la literatura (bases de datos como Medline, revista Bandolier, ACP Journal Club, Evidence-Based Practice, Cochrane Collaboration, etc).
3.- Evaluación crítica de las evidencias o pruebas disponibles, para establecer su validez (proximidad a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clínica). En general, suelen ser pocos los artículos relevantes o que presenten una metodología rigurosa.
Son especialmente útiles las revisiones sistemáticas, los meta-análisis y los ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECCA) y con doble ciego que han seguido un proceso correcto desde el punto de vista metodológico.
Las revisiones sistemáticas de la literatura con: a/ búsquedas exhaustivas, b/ criterios específicos de inclusión (y de exclusión) de estudios a revisar, c/ criterios estandarizados de extracción y síntesis de los datos obtenidos de los estudios incluidos, con o sin el uso de meta-análisis, se han convertidos en el estándar de oro de estos procedimientos.
Los ECCA son en la actualidad los máximos niveles de evidencia para juzgar la efectividad de un tratamiento debido a que su diseño es el más confiable y sólido en el área de la investigación clínica. Su principal problema es que no siempre es fácil y/o factible hacerlos de manera rigurosa. En ellos, la aleatorización minimiza los sesgos de selección (este sesgo “per se” es tan importante, que los estudios no aleatorizados pueden infra o supravalorar los beneficios de un tratamiento hasta en un 30%). Sin embargo, la existencia de aleatorización en un estudio no debe verse como un sinónimo de calidad, ya que estudios no aleatorizados pero bien realizados pueden ser mucho más útiles que ECCA mal llevados a cabo -Harting 2005-. Además, la aleatorización conlleva otro importante aspecto negativo: impide registrar las variantes genéticas en los estudios, cuestión fundamental al investigar la acción de los fármacos en humanos.
Por cuestiones de seguridad de los nuevos tratamientos, los estudios observacionales pueden ser incluso mejores fuentes de evidencia que los ECCA, ya que estos últimos no suelen tener poder estadístico para detectar efectos adversos raros, dados la escasez del tamaño muestral o del periodo de seguimiento.
Un problema añadido es la existencia de diversos sistemas para evaluar el grado de evidencia de los estudios. En un intento de armonizar los múltiples existentes, en 2001, Harbour y Millar establecieron uno nuevo que ha sido ampliamente aceptado desde el 2003. Asimismo, la homogeneización de las posibles recomendaciones emanadas del análisis de la evaluación es fundamental. En la actualidad, la consecución de un marco de referencia al respecto ha de incorporar no solo la efectividad de los tratamientos, sino también la seguridad y los posibles perjuicios derivados de los mismos. El GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) es una colaboración internacional que intenta unificar los distintos sistemas existentes al respecto (Atkins 2005).
No obstante lo anterior, hay que reseñar que la MBE no se restringe a los procedimientos anteriores, sino a la búsqueda de la mejor evidencia disponible al respecto -si no se ha realizado ningún ensayo clínico aleatorizado en relación con nuestra pregunta inicial, seguiremos el camino de búsqueda de la mejor evidencia posible, sean ensayos sin aleatorizar o sin doble ciego-.
Por otra parte, para establecer la exactitud de una prueba diagnóstica, más útiles que los ensayos clínicos aleatorizados, son los estudios transversales apropiados de pacientes con sospecha clínica de padecer el proceso en cuestión. Y, si el problema es de pronóstico, los adecuados son los estudios de seguimiento de pacientes agrupados en un punto precoz y uniforme del curso clínico de la enfermedad (estudios de cohortes, por ejemplo).
4.- Aplicación de las conclusiones de la evaluación a la práctica clínica. Este último paso debe ir acompañado de la experiencia clínica necesaria para poder contraponer los riesgos y beneficios, así como contemplar las expectativas y preferencias del paciente. Es importante reseñar lo anterior, ya que la idea de MBE no solo se basa en el concepto de evidencia “externa” (las mejores pruebas científicas), sino también en lo que se podría denominar como “interna” (experiencia práctica individual o experiencia de cada médico). De lo contrario, la práctica médica diaria estaría tiranizada por la evidencia científica y esta, en un caso concreto, podría no ser aplicable a un paciente individual.
“Globalise the evidence, localise the decisión” en palabras de John Eisemberg (1999), el último director de la AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) norteamericana. Y, como decía McQuay -2006- (ver adelante) en el recientemente iniciado Master en Fisiopatología y Tratamiento del Dolor en nuestro país: “es un peligro hacer una religión o un dogma de la MBE. Es una filosofia que trata de ayudar a los profesionales sanitarios a pensar de forma crítica sobre aquello que hacen, a través de herramientas, no de reglas”.

Sucesos importantes:

- 1980 Se funda la Corporación
- 1986 Primera oferta pública - NASDAQ
- 1988 Apertura del primer Centro MBE® en Canadá
-1991 Plan de Desarrollo Internacional
- 1993 Se otorga la Licencia Maestra para la Región Andina a Kenneth Landau
- 1994 Publicidad Nacional Televisada
- 1994 Abre el Centro Piloto de MBE® Región Andina en Caracas, Venezuela
- 1997 Adquisición de USOP (United State Offices Products)
- 1997 Abre el Centro Piloto de MBE® Región Andina en Bogota, Colombia
- 1999 Alianzas estratégicas con e-bay, iship.com y con el USPS
- 2001 Se convierte en subsidiaria de UPS
- 2003 MBE® México es adquirida por MBE® Región Andina
- 2004 Abre el Centro Piloto de MBE® Región Andina en México, Ciudad de México
-2005 MBE® Región Andina se transforma en MBE® Latinoamérica esta última adquiriendo los derechos de Brasil, Argentina, Uruguay y Paraguay
- 2006 Abre el Centro Piloto de MBE® Latinoamérica en Brasil, Sao Paulo.

Status en el Mundo:

- Más de 5.900 Franquicias a Nivel Mundial
- Operativas en más de 30 países
- Licencias maestras vendidas en más de 55 países
- Es dos veces más grande que la suma de todos sus competidores en todo el mundo
- Cada día hábil se venden dos nuevas franquicias MBE® en el mundo
- Categorizada como la franquicia # 11 en el mundo en el año 2008. Es la Franquicia # 1 del mundo en el giro de servicios postales

Status Región Latinoamericana

- 93 operativos en toda la región:
*41 en México
*37 en Venezuela
*12 en Colombia
*3 en Brasil